/?http_headers?/ /?title?/
営業時間：１０：００〜２１：００　不定休　駐車場完備
〒601-1337 京都市伏見区醍醐三宝院南
Phone075-574-3063 Fax:075-571-9568

■記入ミスがありました。下記の項目をご確認ください。
/?error.report?/
Ｗｅｂカウンセリングには下記の2通りの方法があります。
１． 「基本事項」のみを送信いただいた後、その後に電話やｍａｉｌ等で詳細なカウンセリングを行う。
２． 「基本項目」と「アンケート」を記入いただき、その内容に添ってカウンセリングを行う。
Ｗｅｂカウンセリングをお受けになる場合は必ずメールアドレス（携帯・ＰＨＳ・フリーアドレスでも可）が必要です。ただし携帯メールアドレスでＮＴＴＤoＣoＭo（ＭＯＶＡ）をご利用の場合は文字数の制限で簡易返信になってしまいますので、ＰＣのアドレスをお教えいただくかＦＡＸ、または郵送でお答えいたしますので、ＦＡＸ番号か住所の記入を確実にお願いいたします。　
メールアドレスをお持ちでない方は下記のダミーアドレスを「E-mail アドレス」に入力し、「回答方法」をメール以外で選択して下さい。ご希望の回答方法でご返事いたします。
【ダミーアドレス】
dm@kyotobigan.com
氏名(必須) （全角）
ふりがな (全角ひらがな）
ご住所/都道府県 (必須)
ご住所2
ご住所3
E-Mailアドレス(必須)
(半角）
メール種別： パソコン DoCoMo（ＦＯＭＡ）
その他の携帯 DoCoMo（ＭＯＶＡ）
携帯メールアドレスの表示全角文字数：
任意の指定文字数の場合はこちらへ入力：
回答方法(必須）
メール FAX 電話 郵送
連絡先(電話） - - (半角数字）
連絡先(FAX） - - (半角数字）
ご職業
ご結婚
性別
年齢
お肌のトラブル内容
（複数解答可）
ニキビ ニキビ跡 しみ 敏感肌
くすみ くま しわ 超敏感肌
乾燥肌 脂性肌 赤ら顔 でこぼこ肌
かゆみ その他
ご相談内容
-->全てのデータをクリアする場合は再度「ＷＥＢカウンセリング」にアクセスして下さい。-->
下記の「アンケート」記入は任意となります。
ただ、「基本項目」のみの記載の場合も同様のご質問をさせていただくことがあります。また、「アンケート」の記入により、より正確で敏速なカウンセリングを行う事ができますので、出来ましたらご記入をお願い致します。

お肌にぬる外用薬の使用
＊外用薬使用の場合、その薬品名をお知らせ下さい。
外用薬品名
常時服用している薬
＊内服薬使用の場合、その薬品名をお知らせ下さい。
内服薬品名
エステサロンの経験
美容外科・美容皮膚科の経験
治療内容をお選びください
その他
来店について
ご訪問はどちらから
今ある肌の悩みを解消したり、より以上の美肌を望む為には、ご自分の体質と現在の肌情報が大切ですので、以下の質問にお答えの上、送信ボタンを押してください。
【お答え下さい】 【 質 問 】
Ｑ１ はい いいえ まぶたがかさついたり、かゆくなったり、はれたりしますか？
Ｑ２ はい いいえ 花粉症はありますか？
Ｑ３ はい いいえ 小さい頃から皮膚がかゆくなったりしましたか？
Ｑ４ はい いいえ 小さい頃から湿疹ができやすいですか？
Ｑ５ はい いいえ 目はよく充血しますか？
Ｑ６ はい いいえ よくくしゃみをしますか？
Ｑ７ はい いいえ ご家族にリュウマチの持病はありますか？
Ｑ８ はい いいえ ご家族に喘息の持病はありますか？
Ｑ９ はい いいえ ひじの内側やひざの裏側に湿疹ができやすいですか？
Ｑ１０ はい いいえ 手に湿疹がよくできますか？
Ｑ１１ はい いいえ よく鼻風邪を引きますか？
Ｑ１２ はい いいえ 日光や冷たい風にあたるとジンマシンが出ることがありますか？
Ｑ１３ はい いいえ 季節によって皮膚がかゆくなったりしますか？
Ｑ１４ はい いいえ 季節によって湿疹ができやすくなったりしますか？
Ｑ１５ はい いいえ おでき、又は皮膚の化膿をおこしやすいですか？
Ｑ１６ はい いいえ アトピー性皮膚炎にかかったことはありますか？
Ｑ１７ はい いいえ 蕁麻疹（じんましん）にかかったことはありあますか？
Ｑ１８ はい いいえ 気管支喘息（きかんしぜんそく）にかかったことはありますか？
-->全てのデータをクリアする場合は再度「ＷＥＢカウンセリング」にアクセスして下さい。-->
Copyright(c)2004-2005 SmartCosme All Rights Reserved.