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「小学生・中学生の方は、保護者の方がご入力の上、 送信してください。
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お肌のトラブル内容
(複数回答可)
ニキビ
ニキビ跡
しみ
敏感肌
くすみ
くま
しわ
超敏感肌
乾燥肌
脂性肌
赤ら顔
でこぼこ肌
かゆみ
その他
これより下記は「アンケート記入となります。
お肌にぬる外用薬の使用

＊外用薬使用の場合、その薬品名をお知らせ下さい。

常時服用している薬

＊内服薬使用の場合、その薬品名をお知らせ下さい。

エステサロンの経験

来店について

今ある肌の悩みを解消したり、より以上の美肌を望む為には、ご自分の体質と現在の肌情報が大切ですので、以下の質問にお答えの上、送信ﾎﾞﾀﾝを押してください。
下記のような症状が今までにありましたか？
（複数回答可）
花粉症
充血
湿疹
くしゃみ
かゆみ
ぜんそく
鼻風邪
わかる範囲内で結構ですので、今までの体験・経験や使用した商品・薬品・機械などをお知らせ下さい。
また、ご自分の考え・思い・肌の症状を詳しくお知らせいただいた方がより精密なｶｳﾝｾﾘﾝｸﾞが行えます。


＊ﾌﾟﾗｲﾊﾞｼｰ保護と守秘義務遂行をﾎﾟﾘｼｰとし、送信ﾒｰﾙは厳重保管する事をお約束します。