ニキビ無料WEBカウンセリング

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無料WEBカウンセリングフォーム

無料WEBカウンセリングには下記の2通りの方法があります。いずれかをお選び下さい。

  1. 基本事項のみを送信いただいた後、電話・メール等でカウンセリングを行う。
  2. 基本項目・アンケートに入力いただき、その内容に添ってカウンセリングを行う。

※業者や広告宣伝のためのカウンセリングはお断りします。
※小学生・中学生の方は、必ず保護者の方と一緒にサイトをご覧になり、保護者の方がご入力の上、送信していただけますようご協力お願いいたします。  保護者の方からのご相談の場合、その旨をご相談内容にお書き添えの上、年齢やお肌の状態は必ずお悩みのご本人についてお答えください。

基本項目

※印の項目は入力必須です。

お名前 姓: 名:
ふりがな 姓: 名:
ご住所 -
電話番号
FAX
メールアドレス
※確認のため再度ご入力ください。
回答方法
ご職業
ご結婚
性別
年齢
お肌のトラブル
(複数回答可)
ご相談内容(できるだけ詳しくお書きください)

下記の「アンケート」入力は任意となります。 ただ、「基本項目」のみの記載の場合も同様のご質問をさせていただくことがあります。また、「アンケート」の入力により、より正確で敏速なカウンセリングを行う事ができますので、出来ましたらご入力をお願い致します。

アンケート

お肌に塗る外用薬の使用
常時服用している薬
エステサロンの経験
美容外科・美容皮膚科の経験
ご来店カウンセリングについて
このサイトを知ったきっかけ

Q01. まぶたがかさついたり、かゆくなったり、はれたりしますか?

Q02. 花粉症はありますか?

Q03. 小さい頃から皮膚がかゆくなったりしましたか?

Q04. 小さい頃から湿疹ができやすいですか?

Q05. 目はよく充血しますか?

Q06. よくくしゃみをしますか?

Q07. ご家族にリュウマチの持病はありますか?

Q08. ご家族に喘息の持病はありますか?

Q09. ひじの内側やひざの裏側に湿疹ができやすいですか?

Q10. 手に湿疹がよくできますか?

Q11. よく鼻風邪を引きますか?

Q12. 日光や冷たい風にあたるとジンマシンが出ることがありますか?

Q13. 季節によって皮膚がかゆくなったりしますか?

Q14. 季節によって湿疹ができやすくなったりしますか?

Q15. おでき、又は皮膚の化膿をおこしやすいですか?

Q16. アトピー性皮膚炎にかかったことはありますか?

Q17. 蕁麻疹(じんましん)にかかったことはありあますか?

Q18. 気管支喘息(きかんしぜんそく)にかかったことはありますか?

Q19. 擦り傷や、蚊に刺された痕が残りやすいですか?

Q20. ピーリングを受けたことがありますか?

無料WEBカウンセリング

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