カウンセリング/ニキビ相談

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無料WEBカウンセリングフォーム

「皮膚科治療を続けているけど繰り返しニキビが出来る」
「エステ、ニキビケア化粧品でも治らない」
「フォトフェイシャル・ピルで悪化してしまった」
など、今のあなたのお肌の状態やこれまでの経緯についてお聞かせください。
より詳しい回答をご希望の場合は無料WEBカウンセリング送信後に
「kyotobigan2011@gmail.com」へお顔の画像をお送りくださいますと
詳細なカウンセリング回答を返信いたします。必ずメール件名にお名前をご記入ください。

無料WEBカウンセリングには下記のような方法があります。

  1. 以下のフォームから送信して、カウンセリング回答メールをもらう。
  2. 以下のカウンセリング内容をメールで相談する（kyotobigan2011@gmail.comへお送り下さい）
  3. LINEやSkypeでご相談を希望される場合も、一度以下のwebカウンセリングをお受け下さい。

※ニキビにお悩みのお子様を持つお父様、お母様、
保護者の方からのご相談も受け付けております。
現在のお子様の肌状態、これまでのニキビ治療の経緯や体質などを詳しくご回答ください。

基本項目

※印の項目は入力必須です。

お名前※ 姓： 名：
ふりがな※ 姓： 名：
ご住所※ 〒-
電話番号※
FAX
メールアドレス※
※確認のため再度ご入力ください。
回答方法※
ご職業
ご結婚
性別※
年齢※
お肌のトラブル※
（複数回答可）
ご相談内容(できるだけ詳しくお書きください）※

より正確で敏速なカウンセリングを行うためにこれまでの治療の経緯やエステなどのご経験、あなたの体質についてのチェックもお願い致します。

アンケート

お肌に塗る外用薬の使用
常時服用している薬
エステサロンの経験
美容外科・美容皮膚科の経験
ご来店カウンセリングについて
このサイトを知ったきっかけ

Q01.　まぶたがかさついたり、かゆくなったり、はれたりしますか？

Q02.　花粉症はありますか？

Q03.　小さい頃から皮膚がかゆくなったりしましたか？

Q04.　小さい頃から湿疹ができやすいですか？

Q05.　目はよく充血しますか？

Q06.　よくくしゃみをしますか？

Q07.　ご家族にリュウマチの持病はありますか？

Q08.　ご家族に喘息の持病はありますか？

Q09.　ひじの内側やひざの裏側に湿疹ができやすいですか？

Q10.　手に湿疹がよくできますか？

Q11.　よく鼻風邪を引きますか？

Q12.　日光や冷たい風にあたるとジンマシンが出ることがありますか？

Q13.　季節によって皮膚がかゆくなったりしますか？

Q14.　季節によって湿疹ができやすくなったりしますか？

Q15.　おでき、又は皮膚の化膿をおこしやすいですか？

Q16.　アトピー性皮膚炎にかかったことはありますか？

Q17.　蕁麻疹（じんましん）にかかったことはありあますか？

Q18. 気管支喘息（きかんしぜんそく）にかかったことはありますか？

Q19. 擦り傷や、蚊に刺された痕が残りやすいですか？

Q20. ピーリングを受けたことがありますか？

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